7 FLEXIBILITÄT IN DER THERAPIE

Für die Anpassung der Therapie gibt es verschiedene Möglichkeiten:

• Eine bisher gut funktionierende Therapie kann bei Bedarf durch einen weiteren Therapieansatz ergänzt werden. Dabei können sowohl mehrere topische Medikamente miteinander als auch topische Medikamente mit Phototherapien oder systemischen Therapieansätzen kombiniert werden. Bei der Kombination von topischen Medikamenten ist vor allem die Wirksamkeit der Kombination von Vitamin-D3-Analoga und Kortikoiden belegt. Diese beiden Medikamente können ebenfalls wirksam mit Acitretin, Ciclosporin, Methotrexat und Biologika kombiniert werden [Gustafson et al. 2013].
• Die Kombination von systemischen Therapeutika ist ebenfalls möglich. Unter anderem die Kombination von Etanercept und Methotrexat zeigte ein besseres Ansprechen als eine Methotrexat-Monotherapie [Zachariae et al. 2008]. Dies wurde ebenfalls für die Kombination von Etanercept mit Acitretin gezeigt. So erreichten 44 % der Patienten, die diese Kombinationstherapie erhielten, ein PASI-75-Ansprechen, während lediglich 30 % der Patienten nach einer Acitretin-Monotherapie ein vergleichbares Ansprechen zeigten. Die Kombinationstherapie war dabei vergleichbar mit einer Etanercept-Monotherapie [Gisondi et al. 2008].
• Die Dosisanpassung ist ein in der Praxis übliches Vorgehen, wobei eine Erhöhung der Dosis häufiger durchgeführt wird als eine Dosisreduktion [Gambardella et al. 2021]. Einige Biologika können inzwischen auch gemäß ihrer Zulassung in flexibler Dosierung eingesetzt werden (Tabelle 6) [Fachinfo-Service 2022]. Dies ist die einfachste Art der Anpassung und wird in den meisten Fällen gut toleriert [Fachinfo-Service 2022].

Eine Flexibilität in der Psoriasis-Therapie ist hilfreich, um stressinduzierte Exazerbationen zu überbrücken oder körperlichen Veränderungen wie z. B. einer Gewichtsveränderung zu begegnen.

BIOLOGIKA MIT FLEXIBLER DOSIERUNG

Derzeit erlauben acht der zwölf bei Psoriasis zugelassenen Biologika eine Dosisanpassung unter bestimmten Voraussetzungen (Tabelle 5). Die Dosisanpassung von Biologika kann dabei sowohl in einer Erhöhung der Dosierung als auch in einer Verkürzung des Gabeintervalls erfolgen [Fachinfo-Service 2022].

Besonders Psoriasis-Patienten mit höherem Gewicht können von einer erhöhten Biologika-Dosierung profitieren. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung weisen Patienten mit Psoriasis eine höhere Inzidenz und Prävalenz von Fettleibigkeit auf. Die Wahrscheinlichkeit, eine Adipositas zu entwickeln, ist für Patienten mit leichter Psoriasis knapp eineinhalb mal höher (Odds Ratio = 1,46) und für Patienten mit schwerer Psoriasis mehr als doppelt so hoch (Odds Ratio = 2,23) wie bei der Vergleichsgruppe ohne Psoriasis [Armstrong et al. 2012]. Die Dosisanpassung aufgrund eines hohen Körpergewichts ist möglich bei Bimekizumab, Secukinumab, Tildrakizumab und Ustekinumab [Fachinfo-Service 2022].

Für Bimekizumab und Secukinumab wurde gezeigt, dass ein verkürztes Gabeintervall vorteilhaft sein kann. Während die Mehrheit der Patienten unter Secukinumab-Therapie ein PASI-90-Ansprechen mit der Standarddosierung erreichte [Bissonnette et al. 2018], profitierten Patienten mit einem Körpergewicht > 90 kg von einem kürzeren Gabeintervall [Augustin et al. 2022, Reich et al. 2021a]. So erreichten diese bei einer zweiwöchentlichen Gabe der Secukinumab-Erhaltungsdosis in Woche 16 eine stärkere Verbesserung des PASI-90-Ansprechens (73,2 %) als bei Gabe im Vier-Wochen-Intervall (55,5 %) [Augustin et al. 2022]. Durch die Verkürzung der Secukinumab-Verabreichung zeigte sich dabei kein verändertes Nebenwirkungsprofil [Augustin et al. 2022, Reich et al. 2021a]. Bei Patienten mit suboptimalem Ansprechen auf Bimekizumab und einem Körpergewicht von ≥ 120 kg war eine Verkürzung des Gabeintervalls der Erhaltungsdosis von acht auf vier Wochen ebenfalls vorteilhaft. Hier zeigte sich, dass sich das PASI-100-Ansprechen zwischen Woche 16 und 56 stärker bei dem vierwöchigen (Q4W) als dem achtwöchigen (Q8W) Gabeintervall verbesserte (Q4W: 23,5 % in Woche 16 gegenüber 70,6 % in Woche 56; Q8W: 45,0 % in Woche 16 gegenüber 60,0 % in Woche 56) [Fachinfo-Service 2022]. Beide Gabeintervalle der Erhaltungsdosis zeigten dabei vergleichbare Nebenwirkungsprofile [Warren et al. 2021].

Mit Tildrakizumab und Ustekinumab kann einem suboptimalen Ansprechen durch eine Verdopplung der Erhaltungsdosis entgegengewirkt werden. In Woche 28 hatten somit 74 % der Patienten mit einem Körpergewicht > 100 kg, die mit 90 mg Ustekinumab behandelt wurden, ein PASI-75-Ansprechen erreicht, während es bei der geringeren Dosis von 45 mg nur 54 – 56 % waren [Fachinfo-Service 2022].

In der Indikation Psoriasis-Arthritis kann bei Golimumab ab 100 kg Körpergewicht die Dosis verdoppelt werden. Bei Guselkumab kann unabhängig vom Gewicht bei Patienten mit einem hohen Risiko für Gelenkschäden eine Reduktion des Gabeintervalls auf vier Wochen erwogen werden. Dabei zeigte sich, dass hinsichtlich der Hemmung der Progression struktureller Gelenkschäden mit einer vierwöchigen Verabreichung der Erhaltungsdosis bessere Ergebnisse erzielt wurden als mit einer achtwöchigen (mittlere Veränderung vom Ausgangswert im modifizierten vdH-S-Gesamtscore in Woche 24, Placebo = 0,95, alle acht Wochen = 0,52, alle vier Wochen = 0,29) [Fachinfo-Service 2022]. Das vier- und das achtwöchige Gabeintervall zeigten ein vergleichbares Nebenwirkungsprofil mit Nebenwirkungen bei 46 – 55 % der Patienten [Deodhar et al. 2020, Mease et al. 2020].

Die TNFα-Blocker Adalimumab, Certolizumab Pegol und Etanercept erlauben Dosisanpassungen aufgrund eines unzureichenden Ansprechens unabhängig vom Körpergewicht [Fachinfo-Service 2022]. Für Adalimumab wurde gezeigt, dass bei Patienten mit suboptimalem Ansprechen eine Eskalation der Dosis mit darauffolgender Deeskalation von Nutzen sein kann. Dies war dabei mit keinen zusätzlichen oder abweichenden Nebenwirkungen verbunden [Gniadecki et al. 2016]. Certolizumab Pegol zeigte bei einer Dosisverdopplung von 200 mg auf 400 mg nach 16-wöchiger Behandlung ein verbessertes PASI-75-Ansprechen (68,2 vs. 74,7 %) [Fachinfo-Service 2022].

Der Vorteil von Therapien, die eine Flexibilität der Dosierung zulassen, ist, dass diese an eine Phasensymptomatik der Psoriasis angepasst werden können und ein Therapiewechsel häufig vermieden werden kann. Flexibilität in der Biologika-Dosierung kann die Therapietreue fördern und helfen eigenmächtige Therapieunterbrechungen von Patienten mit Langzeittherapien zu vermeiden.